Förra helgen var jag på psykoterapimässan, en konferens för aktiva psykoterapeuter och deras intresseorganisationer. Jag var där i egenskap av journalist, och tänkte dela med mig av lite av det jag upplevde. I den här bloggposten tittar jag på kritiken mot kravet på evidensbaserad psykoterapi i den offentliga vården.

Föga överraskande, men samtidigt något nedslående, går striden mellan KBT och psykodynamisk terapi fortfarande för fullt. Framförallt upplevde jag att de psykodynamiskt inriktade klinikerna slogs med näbbar och klor för att antingen göra ner de studier som pekar på den kognitiva beteendeterapins effektivitet, eller avfärda själva idén om att utvärdera psykoterapi. Tyvärr möttes de olika skolorna sällan under konferensen, utan den hårdaste kritiken mot evidenskraven stod oftast oemotsagd. På ett av dessa föredrag kom jag för första gången i kontakt med begreppet ”evidensrörelsen”. Det verkar vara ett sätt att likställa evidenskrav med vilka andra krav som helst som man kan ställa på en behandling, och markera emot de som menar att det här att metoden fungerar är en global förutsättning för att man över huvud taget ska ta metoden på allvar.

Gunnar Bohman

Den som introducerade mig för begreppet på mässan var Gunnar Bohman, universitetslektor och legitimerad psykolog och psykoterapeut. Han deltog på mässan både med ett eget föredrag, och i diverse paneler. Jag tänkte gå igenom några av hans och andra evidenskritikers viktigaste synpunkter.

  • Randomiserade studier kräver en mycket mallad terapi (åtminstone måste terapiperioden vara lika för alla patienter i studien). Det är annars för svårt att veta vad som var den ”aktiva ingrediensen”. Samtidigt missar man då individanpassningen, som är en viktig del i den psykodynamiska teorin.
  • Patienterna måste ha en mycket renodlad problematik för att kunna delta i studien. Denna kritik finns även gentemot medicinstudier av psykofarmaka, där man oftast väljer bort försöksdeltagare som har flera diagnoser. Enligt de som är kritiska till den här typen av studier innebär detta att man egentligen bara forskar på en minoritet av patienterna med depression, eftersom det är så oerhört många som har flera diagnoser. Hur behandlingen fungerar på de som har många olika diagnoser får man därför inte veta. Här visar sig de två teoribildningarna tydligt. Inom KBT så existerar patientens problematik i form av de symptom detta ger. Om symptomen försvinner kan man gå vidare till nästa problematik hos patienten och hantera dem. Enligt det psykodynamiska synsättet har de flesta problem en patient upplever samma orsak, och det är orsaken som måste behandlas för att patienten ska kunna må bra. Gunnar Bohman drar parallellen till tårar, de ser likadana ut hos alla, men kan ha massor av olika orsaker. Detta menar han skiljer den psykiatriska medicinen från den somatiska. Samtidigt bortser man då ifrån de många somatiska symptom som kan tyda på en rad olika sjukdomar, det mest självklara exemplet är kanske feber. Men varken tårar eller feber är heller sjukdomsdiagnoser med en självklar rekommenderad behandlingsmetod.

"Upprop för en ny psykiatri" blandar kritik av nedskärningar inom psykiatrin med krav på större erkännande av den psykodynamiska terapin som behandlingsmetod.

  • Gunnar Bohman menar också att själva fokuset på diagnosticering är förödande. Både för patienten själv, var symptom riskerar att förvärras utifrån vad som passar in i diagnosen, och dels för att man kanske missar viktigare nycklar till varför personer mår som de gör. Min egen bild är att detta faktiskt är ett reellt problem, och att patienter som inte passar in i diagnoser riskerar att falla mellan stolarna. Samtidigt finns det ingen bättre lösning än systematisering, och det enda vi kan hoppas på (och som ser ut att bli verklighet) är att den nya diagnosmanualen DSM-V erbjuder bättre kategorier än den nuvarande.
  • En depressionspatient är inte den andre lik – och därför är det orimligt att tro att de skulle bli hjälpta av samma sak. Forskare påstår sällan att ”alla kommer att bli hjälpta av den här metoden”. Däremot har Socialstyrelsen genom sina satsningar och riktlinjer velat prioritera, och då valt den metod som man trott har kunnat göra störst nytta, om än inte heltäckande sådan. Så gör man även vid val av kirurgiskt ingrepp etc. När det gäller forskningen så är en naturlig del av det vetenskapliga arbetet att allt noggrannare finna vad i en behandling som gör att den har gynnsam effekt, och för vilka.
  • Det går inte att dubbelblinda psykoterapi. Att erkänna forskningsmetoders tillkortakommanden är dock inte samma sak som att det inte är det i nuläget bästa sättet att utvärdera på. De studier som Gunnar Bohman tycker ska tas på större allvar är dock sådana som är ännu känsligare för bias.
  • Ytterligare kritik av den vetenskapliga metoden kom fram då Gunnar Bohman refererade EH Turner et al.s artikel från 2008 om vilka medicinstudier som publiceras och vilka som aldrig når allmänheten. Enligt Bohman visade undersökningen att om man publicerat alla SSRI-tester som finns registrerade hos APA skulle effekten av medicinen visa sig vara ungefär hälften så stor som om man bara tittar på de studier som publicerats. ”Effekten gick ner från 0,42 till, jag minns inte exakt men 0,8 ungefär.” upplyste han åhörarna om. Förutom att han nog tog siffrorna i fel ordning så hittar jag inget i Turners studie som pekar på en så stor skillnad mellan de publicerade och de icke-publicerade studierna. Enligt författarna själva är det en skillnad mellan 0,41 och 0,31. Bohman presenterade inte heller någon lösning på problemet. Senare under föredraget nämnde han också att studier på psykoterapi nästan alltid har ett resultat som går att koppla till vilken psykoterapeutisk skola forskarna själva anslutit sig till.
  • Ett problem som inte togs upp under föredraget, men som jag hörde under mässan, handlade om att man vill forska på mycket allvarliga psykiska sjukdomar. Användningen av kontrollgrupp riskerar därför att bli oetisk, eftersom det är viktigt att alla dessa patienter behandlas så fort och så framgångsrikt som möjligt. Samtidigt vet vi att psykiatrin idag inte på långa vägar lyckas möta det behovet idag, så i praktiken finns det många köande som utgör en ofrivillig ”kontrollgrupp” för tillfället. Den normala behandlingen vid svår depression är inte heller nödvändigtvis samtalsterapi idag, så lösningen är kanske att ge en normal medicinsk behandling till kontrollgruppen.