Föreningen Vetenskap och Folkbildning önskar lämna detta svar på betänkandet Kompetens och ansvar (SOU 2010:65) från 2009 års Behörighetsutredning. Nedan diskuteras först begreppet alternativmedicin. Därefter kommenteras de förslag som utredaren lägger fram.
Alternativmedicin
Utredningens framställning ger oss anledning att diskutera vad “alternativmedicin” egentligen är. Alternativmedicin kan ses som användning av metoder och preparat som inte har befunnits ha acceptabla resultat och risker i förhållande till andra tillgängliga behandlingsmetoder när de genomgått stringenta vetenskapliga studier. Att en behandlingsmetod eller preparat anses som alternativ kan således bero på flera saker: metoden eller preparatet saknar bevisad medicinsk effekt, det är oklart om den medicinska effekten kan anses godtagbar i förhållande till biverkningar (vilka ofta inte är fullt kartlagda för alternativmedicinska preparat) eller att det inte är visat att metoden eller preparatet är rimlig att använda i jämförelse med andra behandlingsalternativ. Vad som utgör skillnaden mellan traditionell och alternativ medicin är alltså inte okomplicerat.
Lagstiftningen bör ha som sin utgångspunkt att skydda den svagare parten, i detta fall den som lider av en sjukdom. Det är ofta svårt för en lekman att bedöma vilka effekter och risker som är förknippade med olika behandlingsmetoder. Konsekvenserna av en felbedömning är i bästa fall bara onödiga utlägg på verkningslös vård men i sämsta fall kan den leda till svåra skador eller till och med dödsfall. Skadorna behöver inte bero på att behandlingen är farlig i sig, utan kan lika väl bero på att den ersatt nödvändig behandling med verkningsfulla metoder. Det är ytterligare en faktor som komplicerar skillnaden mellan traditionell och alternativ behandling.
En tredje komplicerande faktor är avgränsningen mot kvacksalveri. Utredaren gör inte tillräckligt tydlig åtskillnad mellan å ena sidan användning av metoder som inte är evidensbaserade (till exempel behandling av cancer med ett mistelextrakt) och å andra sidan användning av traditionell behandling (till exempel en blindtarmsoperation) av icke behöriga personer. I båda fallen kan det beskrivas som kvacksalveri, men endast i det första fallet är det fråga om alternativmedicin.
Det är alltså inte meningsfullt att göra en artskillnad mellan traditionella och alternativa behandlingsformer. Alla slags behandlingsformer kan inordnas på skalor: från mycket verkningsfull till helt verkningslös och från ofarlig till skadlig. Utvärdering och omprövning av behandlingsmetoder, där nya tas in och gamla ersätts, är också en naturlig process inom medicinen.
Utredaren har undersökt förekomsten av problem förknippade med alternativmedicin genom att ställa frågor till Socialstyrelsens regionala tillsynsenheter. Vi vill påpeka att det kan finnas relevanta erfarenheter på annat håll, till exempel på Läkemedelsverket. Det finns också internationell forskning kring alternativmedicin, som med fördel kunde ha tagits upp mer utförligt i betänkandet.
Synpunkter på förslagen
Ny lag
Utredaren föreslår att riksdagen instiftar en särskild lag om alternativa behandlingsformer, en lag som inte skall gälla för legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal. Utredaren utgår alltså från att alternativa behandlingsformer kan regleras skilt från regleringen av andra, “vanliga”, behandlingsformer. Vi anser att det, både på grund av den otydliga gränsen mellan traditionella och alternativa behandlingar och av patientsäkerhetsskäl, är olämpligt att införa en sådan lag och vi avstyrker därför förslaget.
Om en sådan särskild lag ändå införs vill vi framföra några synpunkter.
- Vi kan konstatera att den föreslagna lagens andra paragraf inte innehåller någon egentlig definition av vad som skall anses vara alternativ behandling. En definition skulle kunna vara “Med alternativa behandlingsformer avses åtgärd enligt 1 § som när den vidtogs inte var förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet.”
- Vi har också observerat att tillfogad skada, som lagen är skriven, bara tycks kunna straffbeläggas om den avser de sju angivna områdena.
- Ett av de största problemen i samband med alternativa behandlingar är risken att människor som behöver kvalificerad läkarvård avstår från denna i tron att den inte behövs. En lag måste därför, enligt vår uppfattning, innehålla krav på att utövare av alternativ vård är skyldiga att uppmana patienter att uppsöka läkare när så är påkallat av patientens hälsotillstånd. En sådan regel bör dessutom straffsanktioneras.
Register över utövare
Utredaren föreslår att ett frivilligt register skapas för “utövare av alternativa behandlingsformer som inte är legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal”. Funktionen hos ett sådant register är dock svår att förstå. Om registret syftar till kontroll av dem som utövar alternativ behandling bör det vara obligatoriskt att registrera sig. I annat fall fungerar registret snarast som en form av auktorisation och därmed ett slags godkännande av de metoder som är aktuella. Det är också rimligt att tro att de som registrerar sig uppfattar det som marknadsföring, eftersom de annars knappast skulle vara motiverade att registrera sig.
Enligt förslaget skall en person kunna nekas registrering respektive kunna avföras ur registret dels av formella skäl, dels om han eller hon belagts med förbud att utöva sin verksamhet. Sådana förbud är sällsynta, enligt utredningen, och kopplade till skada på grund av uppsåt eller oaktsamhet. Det betyder att det som är av störst vikt för bedömningen av en behandlingsmetod – huruvida den är verksam – överhuvud taget inte kan vara aktuellt som grund för registrering. Det finner vi märkligt, och säkert svårt att förstå för användare av registret.
Enligt förslaget skall Konsumentverket, som har tillsynsansvar för den reglering som gäller inom området för alternativ- och komplementärmedicin, föra registret. I utredningen diskuteras olika tänkbara alternativa myndigheter, men Socialstyrelsen är inte en av dem. Orsaken framgår av att utredaren önskar göra en tydlig åtskillnad mellan “vad som är hälso- och sjukvård och vad som inte är det”. En sådan åtskillnad är märklig, inte bara för att gränsen mellan de två är glidande, utan också för att det knappast är en åtskillnad som användare av alternativ behandling gör. Till det kommer att om någon har fällts för brott mot patientsäkerhetslagens 10 kap. 5 § så är det Socialstyrelsen som får meddela förbud mot utövande av verksamhet. Att på detta sätt låta två myndigheter ha tillsynsansvar är lite olyckligt.
Sammanställning av information
Utredaren föreslår också att Konsumentverket skall vara ansvarigt för att sammanställa och sprida information om alternativa behandlingsmetoders effekter. Förslaget är ett exempel på att utredaren inte ser alternativa behandlingsformer som en medicinsk fråga, utan som en fråga om avvägning mellan näringsfrihet och konsumentskydd. Naturligtvis är det angeläget att allmänheten har tillgång till korrekt vetenskaplig information om olika behandlingsmetoder. Sådan information skall dock sammanställas efter gängse vetenskapliga kriterier. Endast om så är fallet ges den enskilde förutsättningar att göra ett välinformerat val. Det enda rimliga synsättet, anser vi, är att antingen har behandlingsmetoder effekter, och är godtagbara i förhållande till risker och andra alternativ, eller så saknar de sådana effekter och bör inte användas. De skall då inte heller kunna marknadsföras som fungerande behandlingsmetoder. Konsumentverket har förvisso hög kompetens inom andra områden men den saknar erforderlig kompetens inom medicinsk vetenskap. Vi motsätter oss därför att Konsumentverket skall ha ansvar för den föreslagna portalen. Uppgiften bör åläggas en myndighet som har sådan kompetens, som Socialstyrelsen.
Lista över förbjudna behandlingar
Utredaren föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att se över vilka somatiska sjukdomar som ska vara förbjudna att behandla för annan än hälso- och sjukvårdspersonal. Uppdraget skall också omfatta möjligheterna att behandla gravida och barn under åtta år. Det skydd som lagstiftningen på det medicinska området ger bör vara starkast för de mest sårbara grupperna. Kraven för att få behandla barn bör därför vara högt ställda. Det är särskilt olämpligt att utsätta barn, som inte själva beslutar om behandling av sjukdomar, för verkningslösa metoder som kan tränga ut nödvändig behandling. Vi anser därför att regeringen, om den ger Socialstyrelsen ett uppdrag enligt utredarens förslag, bör skriva in i direktiven att åldersgränsen inte bör sänkas. Vi anser också att även psykiska sjukdomstillstånd bör kunna omfattas av förbudet.
Användning av yrkestitlar
Slutligen föreslår utredaren att det införs en bestämmelse i patientsäkerhetslagen som utvidgar skyddet för yrkestitlar att gälla även vid marknadsföring av verksamhet. Som vi förstår det är bestämmelsen tänkt att förhindra att till exempel en läkare framträder i en annons och rekommenderar en produkt, som sedan säljs över disk av personal utan medicinsk utbildning. Om det saknas belägg för att de produkter som marknadsförs har den effekt som påstås, är det bra om patientsäkerhetslagen kan förhindra att någon missbrukar sin skyddade yrkestitel i marknadsföringen. Vi anser dock att utredaren inte tillräckligt visat på konsekvenserna av sitt förslag och tror att frågan behöver utredas ytterligare.
Stockholm den 28 februari 2011
Aija Sadurskis
För Vetenskap och Folkbildning