”Evidensrörelsen” ifrågasatt på Psykoterapimässan

Amanda Duregård skildrar en pågående kamp inom terapeutskrået.

I mitten av maj var jag på Psykoterapimässan i Stockholm, en konferens för yrkesverksamma psykoterapeuter och deras intresseorganisationer. I den här artikeln tar jag upp kritiken mot kravet på evidensbaserad psykoterapi i den offentliga vården. Föga överraskande, men samtidigt något nedslående, pågår striden mellan kognitiv beteendeterapi (KBT) och psykodynamisk terapi fortfarande för fullt. Framför allt upplevde jag att de psykodynamiskt inriktade klinikerna slogs med näbbar och klor för att antingen göra ner de studier som pekar på den kognitiva beteendeterapins effektivitet, eller avfärda själva idén om att utvärdera psykoterapi. Tyvärr möttes de olika skolorna sällan under konferensen, utan den hårdaste kritiken mot evidenskraven stod oftast oemotsagd. På ett av dessa föredrag kom jag för första gången i kontakt med begreppet ”evidensrörelsen”. Det verkar vara ett sätt att likställa evidenskrav med vilka andra krav som helst som man kan ställa på en behandling, och markera emot dem som menar att huruvida en metod fungerar är en global förutsättning för att man över huvud taget ska ta den på allvar.

Den som introducerade mig för begreppet på mässan var Gunnar Bohman, universitetslektor, legitimerad psykolog och psykoterapeut. Han deltog på mässan både med ett föredrag och i paneldebatter. Nedan går jag igenom några av hans och andra evidenskritikers synpunkter och kommenterar i kursiv stil.
• Randomiserade studier kräver en starkt mallstyrd terapi (åtminstone måste terapiperiodens längd vara lika för alla patienter i studien). Det är annars för svårt att veta vad som var den ”aktiva ingrediensen”. Samtidigt missar man då individanpassningen, som är en viktig del i den psykodynamiska teorin.

• Patienterna måste ha en mycket renodlad problematik för att kunna delta i studien. Denna kritik berör även medicinstudier av psykofarmaka, där man oftast väljer bort försöksdeltagare som har flera diagnoser. Enligt dem som är kritiska till den här typen av studier innebär det att man bara studerar en minoritet av patienterna med depression, eftersom det är så oerhört många som har flera diagnoser. Hur behandlingen fungerar på dem som har många olika diagnoser får man därför inte veta.
Här visar sig de två teoribildningarna tydligt. Inom KBT existerar patientens problematik i form av de symptom den ger. Om ett symptom försvinner kan man gå vidare till nästa problem hos patienten och hantera det. Enligt det psykodynamiska synsättet har i stället de flesta problem en patient upplever samma orsak, och det är orsaken som måste behandlas för att patienten ska kunna må bra. Bohman drar parallellen till tårar: de ser likadana ut hos alla, men kan ha massor av olika orsaker. Detta menar han skiljer den psykiatriska medicinen från den somatiska. Samtidigt bortser man då ifrån de många somatiska symptom som kan tyda på en rad olika sjukdomar: det mest självklara exemplet är kanske feber. Men varken tårar eller feber är heller sjukdomsdiagnoser med en självklar rekommenderad behandlingsmetod.

• Bohman menar att fokuset på diagnostisering är förödande. Både för patienten själv, vars symptom riskerar att förvärras utifrån vad som passar in i diagnosen, och för att man kanske missar viktigare nycklar till varför personer mår som de gör.
Min egen bild är att detta faktiskt är ett reellt problem, och att patienter som inte passar in i diagnoser riskerar att falla mellan stolarna. Samtidigt finns det ingen bättre lösning än systematisering, och det enda vi kan hoppas på (och som ser ut att bli verklighet) är att den nya diagnosmanualen DSM-V erbjuder bättre kategorier än den nuvarande.

• En depressionspatient är inte den andre lik – och därför är det orimligt att tro att de skulle bli hjälpta av samma sak.
Forskare påstår sällan att ”alla kommer att bli hjälpta av den här metoden”. Däremot har Socialstyrelsen genom sina satsningar och riktlinjer velat prioritera, och då valt den metod som man trott har kunnat göra störst nytta, om än inte heltäckande sådan. Så gör man även vid val av kirurgiskt ingrepp etc. När det gäller forskningen så är en naturlig del av det vetenskapliga arbetet att allt noggrannare finna vad i en behandling som gör att den har gynnsam effekt, och för vilka.

• Det går inte att dubbelblinda psykoterapi.
Att erkänna forskningsmetoders tillkortakommanden är dock inte samma sak som att det inte är det i nuläget bästa sättet att utvärdera på. De studier som Bohman tycker ska tas på större allvar är dock sådana som är ännu känsligare för bias.

• Ytterligare kritik av den vetenskapliga metoden kom fram då Bohman refererade E.H. Turner et al:s artikel 2008 om vilka medicinstudier som publiceras och vilka som aldrig når allmänheten. Enligt Bohman visade undersökningen att om man hade publicerat alla SSRI-tester som finns registrerade hos American Psychological Association skulle effekten av medicinen visa sig vara ungefär hälften så stor som om man bara tittar på de studier som publicerats. ”Effekten gick ner från 0,42 till, jag minns inte exakt men 0,8 ungefär” meddelade han åhörarna.
Förutom att han nog tog siffrorna i fel ordning så hittar jag inget i Turners studie som pekar på en så stor skillnad mellan de publicerade och de icke-publicerade studierna. Enligt författarna själva är det en skillnad mellan 0,41 och 0,31. Bohman presenterade inte heller någon lösning på problemet. Senare under föredraget nämnde han också att studier av psykoterapi nästan alltid ger resultat som gynnar den psykoterapeutiska skola forskarna själva ansluter sig till.

• Ett problem som inte togs upp under föredraget, men som jag hörde talas om under mässan, handlade om att man vill studera mycket allvarliga psykiska sjukdomar. Användningen av kontrollgrupp riskerar därvid att bli oetisk, eftersom det är viktigt att alla svårt sjuka patienter behandlas så fort och så framgångsrikt som möjligt.
Samtidigt vet vi att psykiatrin idag inte på långa vägar lyckas möta det behovet, så i praktiken finns det många köande som utgör en ofrivillig ”kontrollgrupp” för tillfället. Den normala behandlingen vid svår depression är inte heller nödvändigtvis samtalsterapi idag, så lösningen är kanske att ge en normal medicinsk behandling till kontrollgruppen.

På mässan lade jag märke till några rörelser som arbetade för en integrering av de olika arbetssätten. Terapeuter som arbetar med KBT kan ta lärdom av psykodynamikernas stora skicklighet i att använda sig själva i terapirummet, och även i hur man kan exponera patienten för obehagliga inre upplevelser. På samma sätt kan psykodynamiska terapeuter ta till sig ett mer beteendeterapeutiskt arbetssätt som komplement till sin ordinarie behandling. Jag tror att det är fler än jag som börjat tröttna på denna fruktlösa uppdelning.

Svar från Gunnar Bohman

Hej.
Vad roligt att flera engagerar sig i dessa spännande frågor kring behandlingseffekter och hur man bäst mäter dessa. Jag redogjorde i min föreläsning för hur evidensbegreppet utvecklats på senare år och blivit mer kliniskt relevant (från EST till EBP) och att studier idag är av betydligt högre kvalité än tidigare. Jag redogjorde också för den stora mängd av både RCT och naturalistiska studier som tillkommit under senare år (2000–2011) och som ger psykodynamisk terapi god och relevant evidens (hög och varaktig effekt) både för enskilda diagnoser och mer komplex problematik.

I övrigt så var det en mycket givande Psykoterapimässa, med utbyte mellan många forskare från både Sverige och andra länder, både inom KBT och PDT. Så fram för mer och bättre forskning och fram för mer utbyte och gemenskap mellan olika terapimetoder, som självfallet vinner mer på att komplettera varandra – än konkurrera. Så slutligen angående bristen på effekt hos ssri, som fram-
kommit i senare studier. För alla som är intresserade rekommenderar jag läsning av Irving Kirsch: The Emperor’s New Drugs – Exploding the Antidepresssant Myth (2010).

MVH,
Gunnar Bohman