Akupunktur – kvacksalveri eller beprövad vetenskap?

Publicerat i Folkvett nr 4/1998.

De vetenskapliga beläggen för akupunktur är ytterst tveksamma. Det hindrar inte att en expertkommitté under den amerikanska motsvarigheten till socialstyrelsen rekommenderar akupunktur vid ett flertal sjukdomstillstånd. Hans Isaksson granskar här en motsägelsefull rapport och en expertkommitté utan kritiska forskare.

För att idag betecknas som “konventionell” måste en medicinsk metod baseras på “vetenskap”. Den måste alltså baseras på en rimlig, med naturvetenskapen förenlig, teori och testas i praktiken genom klinisk forskning. Alternativt skall den grundas på “beprövad erfarenhet”.

Det är ett faktum, att en icke ringa del av vår konventionella medicin ännu stöder sig enbart på det sistnämnda. Alltsedan den medicinska statistiken introducerades vid 1800-talets början har emellertid ambitionen varit att så långt möjligt vetenskapligt förstå och granska även de metoder som enbart vilar på erfarenhetsgrund. Detta gäller även i de fall, t ex inom kirurgi, fysioterapi, psykiatri etc – där sådana granskningar är mera komplicerade än vad gäller läkemedel. Ty det har allmänt erkänts att vad som är vist och beprövat ena året kan visa sig helt verkningslöst, och därtill/därmed skadligt, nästa år. Vi har därför länge varit på väg mot en “evidensbaserad” medicin, från en “konsensusbaserad”.

Denna princip – att den produkt som levereras skall kunna visas hålla vad den lovar – var vedertagen och självklar under skråsamhället. För det marknadstänkande som under senare årtionden alltmer kommit att genomsyra alla samhällets nivåer är den emellertid främmande och snarast störande. Här är det yttersta kriteriet på en produkts värde huruvida det finns en effektiv efterfrågan på densamma. Producentens behov av avsättning, kundens omhuldade så kallade fria val kan visa sig bli mäktiga hävstänger för att rubba kvalitetstänkandet även på folkhälsans område. En postmodern skepsis mot rationalitet och vetenskaplighet, väl förankrad i media, utgör en gynnsam andlig miljö en utveckling i denna reaktionära riktning.

“Marknaden” kräver att det som finner en köpare också skall kunna säljas – och då blir det i regel så, oavsett det gäller sprit, trampminor, narkotika eller kvacksalveri. Den EU-lagstiftning som förväntas komma till stånd vad gäller så kallad komplementär medicin är ett steg i just denna riktning och den kräver för sitt genomförande att kravet på vetenskapliga belägg för marknadsförd behandlings effektivitet får stå tillbaka till förmån för “kundens valfrihet” och “näringsidkarens frihet”. Vi kommer kanske i framtiden mera att återgå till “beprövad erfarenhet” inom medicinen, till exempel i form av så kallade konsensusmöten, som genom sin sammansättning kan vara mera mottagliga för marknadens krav och näringsidkarnas lobbyverksamhet än var de kliniska forskarna är. Man kan befara att vi just fått ännu ett exempel på detta:

En expertkommitté, sammankallad till konsensuskonferens under beskydd av USA:s närmaste motsvarighet till Socialstyrelsen, NIH, har i dagarna publicerat ett dokument som gör anspråk på att representera den medicinska professionens nuvarande reflekterade ståndpunkt vad gäller akupunktur, samt att ge rekommendationer för dess fortsatta användning.

För en medicinsk metod, vars verkningsmekanism inte är uppenbar och förenlig med känd biomedicinsk teori bör det rimligen ställas extra höga krav på evidens i form av i strikta studier visad effekt.

Hur pass effektiv är då enligt kommittén akupunktur jämfört med placebo eller fingerad akupunktur (till exempel stick på “fel” ställe) för de åkommor där det föreligger någorlunda välgjorda studier?

Här fastslår man, vad vi nog lite till mans hade på känn, att “det råder brist” på sådana studier. De studier som finns är enligt kommittén mest fallrapporter eller serier av fall (det vill säga anekdoter) eller har en undermålig kvalitet. (Här skulle man kunna ha tillagt att tidigare metastudier av akupunktur påvisat en fallande effekt i proportion till stigande kvalitet på studierna – ett vanligt, och vanligen illavarslande, fenomen vid studiet av så kallade alternativa medicinska metoder). Man framhåller också att endast vuxna har varit föremål för studier och att långtidsresultat saknas.

Kommittén påstår sig basera sig enbart på “väldesignade” studier i sin bedömning av akupunkturens effektivitet. Man anser sig då kunna slå fast att “det finns klara belägg för att nålakupunktur är effektiv mot illamående och kräkningar efter operation , kemoterapi (till exempel mot cancer) och sannolikt i samband med graviditet”.

Vad gäller smärtbehandling (den enda indikationen enligt Socialstyrelsen) föreligger enligt kommittén bevis för effektivitet mot smärta efter tandoperation. Vad gäller övrig smärta finns det “rimliga” studier (obs! inte “väldesignade”) som tyder på effekt mot tennisarmbåge, menstruationssmärtor och fibromyalgi. Kommittén drar av detta den till synes långtgående slutsatsen , att “akupunktur kan ha en mera allmän effekt mot smärta” – detta trots att man raden nedanför tillägger: “Det finns också studier som inte kan finna effekt av akupunktur mot smärta”.

Några belägg för att akupunktur skulle vara till hjälp vid rökavvänjning – en vanlig användning även i Sverige – har kommittén däremot inte funnit. Detta hindrar inte att man i rapportens konklusionsdel ändå rekommenderar metoden även här.

På grund av akupunkturens erkänt starka placeboeffekt (genom suggestion, dess distraherande effekt, motirritation, förväntningar, uttröttningseffekt, ritualverkan, ja, till och med genom det så kallade Stockholmssyndromet – behov av att tillmötesgå en aggressor) är kliniska prövningar särskilt besvärliga. Varje kontrollmetod som inte liknar nålbehandlingen kan förväntas ha mindre placeboverkan och därmed skenbart öka den specifika akupunktureffekten. I sin diskussion av akupunkturens verkningsmekanismer noterar kommittén att erfarenheten från de studier där “fingerad” akupunktur använts som kontrollmetod antingen visar att denna har liknande effekt som den reguljära, eller en effekt som ligger “mellan” dennas och placebos. Detta gäller i synnerhet smärtstudierna – vilka dock, det bör det erinras om, inte var “väldesignade”.

Det råder således oklarhet om den fingerade akupunkturens roll som kontrollmetod. Huruvida problemet uppstår genom att akupunktureffekt uppnås oberoende av var nålarna sätts (vem som helst skulle då kunna bota sig själv med en synål, vilket vore förödande för näringen), eller på att varken äkta och fingerad akupunktur har annat än placeboeffekt är en diskussion man inte går in på. Båda tolkningarna är möjliga då vi har att göra med dåligt designade studier, där (som fallet ofta är vid akupunktur) skillnaden mellan kontroll- och behandlingsgrupp är ringa. Kommittén beaktar bara ett av tolkningsalternativen – det första: Eftersom skillnaden mellan äkta och fingerad akupunktur är så ringa bör man enligt den inte lita på resultaten från de studier som misslyckas med att visa effekt av akupunktur om denna kontrollmetod använts – detta är den slutsats man drar. Om vi nu ändå antar att akupunktur har en medicinsk effekt, vad skulle denna kunna bero på?

Kommittén åberopar här “många studier på djur och människor” som tyder på att mycket händer i organismen vid nålstick, såväl lokalt som generellt – i det senare fallet förmedlat “huvudsakligen” genom känselnerver till centrala nervsystemet. “Detta kan leda till aktivering av banor som påverkar olika fysiologiska system i hjärna och periferi” – ett påstående som få skulle vara benägna att motsäga, eftersom motsatsen vore orimlig. Man undrar dock vad ordet “huvudsakligen” kan stå för i sammanhanget – om man känner till något annat informationssystem i kroppen hade man väl bort namnge det? Om inte – varför nämna saken?

Man framhåller endorfinsystemets roll och att akupunktur (i likhet med det mesta här i världen) också kan påverka hypothalamus och hypofys vilket (likaledes självfallet) kan ge “systemeffekter”. Man skall ha dokumenterat förändringar i utsöndringen av transmittorsubstanser och neurohormoner samt förändringar i blodflödet både perifert och centralt. Man säger sig inte ha någon uppfattning huruvida, och i så fall vilken av, dessa mekanismer spelar någon roll för akupunkturens möjliga effekt. Och, framför allt – man kan inte hävda att någon av dessa iakttagna förändringar är specifikt utlösta av akupunkturbehandling – man medger att liknande fenomen ses vid andra smärtstimuli, kraftig ansträngning och vid relaxationsbehandling. Detta minskar avsevärt värdet av hela denna utläggning.

Man framhåller något överslätande att “icke-specifika” mekanismer kan spela roll för effekten även av många konventionella medicinska metoder. Detta vore ett kraftfullare argument för akupunkturen om icke dessa metoder blivit “konventionella” just emedan de i regel, till skillnad från akupunkturen, därtill visats ha specifika effekter som är naturvetenskapligt välgrundade.

Vad gäller den vitalistiska eller ockulta teori om “meridianer” och livsenergi (“Chi”) som underligger traditionell akupunkturbehandling yttrar man sig försiktigt, att den “är svår att förena med nuvarande biomedicinsk kunskap”, men att det fortsätter att vara “vägledande för bedömning av patienter och att ge vägledning vid terapi”. Huruvida detta senare påstående är en rekommendation eller bara en faktautsaga lämnas öppet, och man antyder att forskningen i framtiden “kanske, kanske inte” kommer att kunna påvisa ett nytt system för kroppens energibalans som kan vara förenligt med Chi-teorin.

Man kan alltså tolka läget så att strikt vetenskapliga bevis för akupunktur har en specifik, medicinsk effekt i stort sett saknas – de undantag som nämns syns mycket blygsamma i beaktande av att metoden enligt WHO används mot åtminstone ett fyrtiotal åkommor.

Ändå drar man i dokumentets slutkläm slutsatsen att “det finns tillräckliga belägg för akupunkturens värde för att man bör utvidga dess användning till den konventionella medicinen och uppmuntra ytterligare studier i dess fysiologi och kliniska värde”. Hur kan man göra detta?

Skälet är att man anser den “formella effekten” av en metod är en sak – en annan att värdera dess användbarhet i praktiken.

Detta är en dubiös ståndpunkt. Det är som att säga, att det i teorin må vara omöjligt att lyfta sig själv i håret – men att det i praktiken kanske kan gå, i varje fall en liten bit. Man framför som argument att behandlaren i praktiken fattar beslut utifrån vidare synpunkter – patientens särdrag, klinisk erfarenhet, risken för bieffekter och erfarenhetsutbyte med kolleger – vilket må vara sant, men är av tveksam relevans. Man framhåller också att patienten kanske föredrar en viss behandling – och då bör få den – när frågan egentligen inte är vad patienten föredrar, utan vad konsensuspanelen på rimlig grund kan rekommendera henne. Som om man ändå hade på känn att argumenteringen är svag framhåller man därtill (med aggressiv underton) att “många av de metoder som idag är i bruk inom den konventionella medicinen är minst lika dåligt dokumenterade som akupunkturen”. Detta må vara sant, men borde snarare utgöra argument för att kritiskt granska dessa konventionella metoder, än för att öka antalet odokumenterade.

Man hävdar således att det finns “en omfattande klinisk erfarenhet, stödd på vissa forskningsdata” som tyder på att akupunkturen kan vara ett “rimligt, eller möjligt val” för följande åkommor: Postoperativ smärta, muskelvärk, ryggvärk. missbruk, strokerehabilitering, karpaltunnelsyndrom, arthrossmärtor och huvudvärk. Vad gäller åkommor som asthma eller missbruk bör akupunkturen “vara en del i ett omfattande behandlingsprogram”, vilket bara kan tolkas på så sätt att man här anser beläggen för dess effekt är så till den grad svaga, att man inte kan ta på sitt ansvar att låta behandlingen stå för sig själv.

Men detta till trots tvekar man inte, utan går vidare och intecknar till och med framtiden: “Vidare forskning kommer sannolikt att avslöja ytterligare områden där akupunkturbehandling kan vara till nytta”. Om kriterierna på nytta hålles så pass liberala som i detta konsenusdokument är man dock böjd att hålla med.

Av rapporten framgår klart, att den inte uttrycker NIH:s ståndpunkt, endast konferensdeltagarnas. Bland dessa övervägde såväl i expertpanelen som på golvet forskare med en entusiastisk inställning till föremålet – till exempel märktes Dr Wayne B. Jonas, känd som varm anhängare av homeopatin och statistiskt ansvarig i den stora metastudie som i fjol ansåg sig leda i bevis att denna metod har specifika medicinska effekter.

Frånvaron av kritiska forskare är dessvärre inte ovanlig vid granskning av okonventionella metoder och brukar sätta sin prägel på resultatet. Ingen av de anmälda talarna tillhörde sålunda de forskare som misslyckats med att påvisa effekter av akupunkturen, trots att sådana finns i stort antal.

Detta har inte hindrat USA-pressen från att framställa läget som att den samlade läkarvetenskapen nu erkänt akupunkturens stora medicinska värde – något som en kritisk läsare av rapporten inte kan finna rimligt stöd för.

Man kan knappast undgå att dra slutsatsen – av kommitténs sammansättning och av rapportens motsägelsefulla natur – att slutsatserna varit givna på förhand och att kommittén sett som sin uppgift att underbygga dem. Och att man därvid till sin besvikelse i mycket ringa grad kunnat stöda sig på vetenskapliga argument. Och att man därför i stället övergått till att använda argument som skulle kunna – och i praktiken också använts för att – rättfärdiga vilken kvacksalverimetod som helst. Likheten med EU-parlamentets behandling av kvacksalverifrågan är faktiskt slående och kan i värsta fall peka på en ny, vetenskapsfientlig tendens i myndigheternas hantering av medicinska frågor.

Hans Isaksson

Hans Isaksson är medicine doktor och företagsläkare i Ljungby.