Medicinhistoria på nytt sätt

Publicerat i Folkvett nr 1/2007.

Bad Medicine: Doctors Doing Harm Since Hippocrates. David Wootton. Oxford University Press 2006, 320 s. ISBN 978-0-19-280355-9.

Detta är en bok som sätter medicinhistorien i ett nytt perspektiv. Men det nya perspektivet är egentligen närmast trivialt – eller rättare sagt, borde vara det. David Wootton har valt att fokusera på den mest uppenbara fråga som patienter i alla tider torde ha ställt om erbjudna behandlingar: hjälper detta mot sjukdomen?

Denna fråga är anmärkningsvärt försummad i medicinhistorien. En viktig orsak är en stark trend inom vetenskapssociologi och vetenskapshistoria att vara “neutral” i de rent vetenskapliga frågorna. Vetenskapssociologer som anammat det s.k. “starka programmet” väljer programmatiskt att behandla t.ex. astrologi och astronomi på samma sätt, som två olika läror vars sanningsanspråk man inte tar ställning till. När samma synsätt tillämpas på medicinen innebär det att man behandlar de teorier enligt vilka diabetiker ska åderlåtas som likvärdiga med de teorier enligt vilka diabetiker ska behandlas med insulin. Detta är naturligtvis en absurd sociologi, eftersom det är ett sociologiskt relevant faktum att den ena teorins tillämpare får se sina patienter dö i avsevärt större utsträckning än den andra. Icke desto mindre har detta synsätt haft ett avsevärt inflytande. Därför är Woottons bok ett viktigt bidrag till att korrigera den medicinhistoriska dagordningen så att den fokuserar på medicinens förmåga (eller oförmåga) att fullgöra sin uppgift.

Den hippokratiska medicinen

Det har genom årtusendena funnits olika traditioner inom läkekonsten. Wootton fokuserar på den akademiska traditionen, den läkekonst som det skrivits lärda skrifter om och som har lärts ut på universitet sedan tolvhundratalet. Det är utövarna av denna tradition som kallats “läkare” och “doktorer”, och det är ur den traditionen som den moderna vetenskapliga medicinen har vuxit fram. Fram till mitten av 1800-talet byggde dock dess behandlingsmetoder i allt väsentligt på den s.k. hippokratiska medicinen, som ändrades mycket litet under de mer än två årtusenden då den dominerade läkekonsten. Under de senaste cirka 150 åren har den hippokratiska traditionen bytts ut mot metoder byggda på naturvetenskap och behandlingsforskning. Så sent som på 1970-talet fanns det läkare i Iran som arbetade med de traditionella hippokratiska metoderna.

Den hippokratiska medicinen hade en helt annan sjukdomssyn än den moderna. I dag tar vi för givet att det finns ett antal olika, distinkta, sjukdomar som en patient kan ha. De hippokratiska läkarna skilde inte på samma sätt mellan olika sjukdomar, utan såg i stället varje patients sjukdomstillstånd som unikt. (Det låter vackert, men ett sådant synsätt gör det mycket svårt att dra det slags generella slutsatser som i praktiken behövs för att lära av erfarenheter.)

Det fanns fyra huvudsakliga behandlingsmetoder i den hippokratiska medicinen, nämligen kräkmedel, laxermedel, åderlåtning och brännjärn. Dessa behandlingar var i de allra flesta fall verkningslösa och ofta direkt skadliga för patienten. Därför, konstaterar Wootton, gjorde medicinen fram till 1800-talets andra hälft mer skada än nytta. Ett tydligt undantag ska dock göras för viktiga delar av det som vi idag kallar ortopedi. De hippokratiska läkarna hade verksamma metoder för att spjäla och rikta skadade lemmar. Även en del av sårbehandlingen kan ha varit effektiv.

Genom sitt enkla konstaterande om den hippokratiska medicinens skadlighet kan Wootton också ställa en grundläggande medicinsk-historisk fråga som så vitt jag vet aldrig tidigare formulerats med samma tydlighet: “Enkelt uttryckt är det fundamentala problemet i fråga om medicinen från 400-talet f.Kr. fram till slutet av 1800-talet hur doktorer kunde finna patienter som var beredda att betala för behandlingar som var i bästa fall verkningslösa, och vanligen skadliga.”

Framsteg i människans biologi

Tidigare medicinhistoriker har i allmänhet gett en betydligt mer positiv bild än Wootton av den äldre medicinen. Det beror till stor del på ett viktigt förhållande som lätt skymmer sikten: särskilt mot slutet av den hippokratiska perioden, från renässansen och framåt, skedde stora framsteg i kunskapen om människokroppen. Denna ökade kunskap ledde också till förbättrad diagnostik och förbättrad kunskap om sjukdomar. Men, framhåller Wootton, den ledde inte till förbättrade behandlingsmetoder. Under mer än 2000 år stod den praktiska medicinen kvar på samma nivå – en nivå där den gjorde mer skada än nytta – trots stora framsteg i kunskaperna om människans biologi.

Medicinhistoriker har talat mycket om stetoskopets uppfinning år 1816, men de har i regel inte ställt frågan om det nya instrumentet ledde till bättre behandling av patienterna. Wootton gör det och besvarar den nekande. Det dröjde till långt in på 1900-talet innan den förbättrade diagnostiken av hjärt- och lungsjukdomar också ledde till effektiva behandlingar mot en del av dessa sjukdomar.

Ännu märkligare är att den efter hand förbättrade kunskapen om blodets och cirkulationens fysiologi inte ledde till att åderlåtningen ifrågasattes. Åderlåtning var den viktigaste terapin ännu vid 1800-talets mitt, mer än tvåhundra år efter Harveys upptäckt av blodomloppet.

De biologiska upptäckternas ringa inflytande på terapin beror delvis på att de faktiskt inte kunde användas terapeutiskt. Men bara delvis. Wootton visar att läkarkåren också saknade förmågan att dra nytta av nya upptäckter. Ett tydligt exempel är narkosens upptäckt. Redan år 1795 upptäcktes lustgasens förmåga att reducera smärta, och den kom till användning som marknadsspektakel. Kirurgerna visade emellertid inget intresse utan fortsatte att operera på det gamla sättet utan smärtlindring. På 1840-talet började tandläkare att experimentera med narkosgaser. Först efter detta väcktes kirurgernas intresse för smärtfria operationer.

Dissektioner och vivisektioner

Ett intressant sidospår, som egentligen vore värt en egen bok, är dissektionernas och vivisektionernas historia. Omkring 300 f.Kr. genomfördes under en kort period dissektioner och vivisektioner, vilket ledde till en kraftigt ökad kunskap om anatomi och fysiologi. Därefter föll dessa förfaranden ur bruk fram till år 1315 då en dissektion av en död människa ägde rum i Bologna. Dissektioner (främst av avrättade personer) blev snart rutin i läkarutbildningen. Till en början hade de främst pedagogiskt syfte, och de antika skrifternas anatomi ifrågasattes inte. Den moderna anatomins store föregångsman var Andreas Vesalius (1514-64), som frångick den etablerade praxisen att själv stå i katedern och läsa i antika anatomiböcker medan en assistent dissekerade. Han ställde sig själv att dissekera, och hittade då ett stort antal fel i den etablerade anatomin.

I medicinhistorien framstår Vesalius och de andra tidiga dissekörerna som hjältar. Utan att förringa deras upptäckter berättar Wootton också om den mörka sidan av deras aktiviteter. Priset för den korrigerade anatomin var överskridanden av sociala tabun och ibland även etiska gränser. En del av liken fick Vesalius tag i genom stöld och gravplundring. Skelett rengjordes genom att man kokade bort mjukvävnaderna. Vesalius styckade och kokte människokroppar hemma i sitt eget kök. William Harvey dissekerade både sin fars och sin brors kroppar. Anatomen Gabriele Falloppio (1523-62) mottog vid ett tillfälle en dödsdömd men ännu inte avrättad person och dödade honom med en stor dos opium för att sedan dissekera honom. Vesalius har berättat hur han en gång vid dissektion av ett olycksoffer fann att hjärtat fortfarande slog.

Vivisektioner, det vill säga dissektioner eller invasiva ingrepp på levande djur, har spelat en stor roll i fysiologins historia. Wootton lyckas med konststycket att ge en korrekt bild av vivisektionerna ur både kunskapsmässig och etisk synvinkel. Han klargör hur viktiga de var för fysiologins utveckling, t.ex. för upptäckten av blodomloppet. Samtidigt påvisar han den grymhet mot djur som dessa plågsamma försök innebar. Den store 1800-talsfysiologen Claude Bernard använde t.ex. curare för att paralysera djur, väl medveten om att detta medel endast förlamade djuren utan att ta bort smärtan. (Hans hustru anförde hans grymhet mot djur som skäl för skilsmässa.)

Enligt antika källor ska Herophilos (335-280 f.Kr.), räknad som anatomins fader, ha utfört vivisektioner på dödsdömda brottslingar. Det var han som upptäckte nervsystemet, klargjorde nervernas funktion och visade på skillnaden mellan motoriska och sensoriska nerver – upptäckter som torde ha vunnits med fasansfulla metoder.

Kontinuitet?

Wootton anger två stora milstolpar i övergången från hippokratisk till modern vetenskaplig medicin. Den ena är insikten att sjukdomar orsakas av mikroorganismer. Denna insikt fick genomslag i antiseptisk kirurgi (1865) som gjorde att kirurgisk behandling för första gången kunde genomföras utan orimligt stora risker för patienten. Den ledde också till andra effektiva åtgärder mot smittspridning, och så småningom till utvecklingen av antibiotika.

Det andra centrala framsteget var behandlingsforskningen och de kliniska prövningarna. Det dröjde till mitten av 1800-talet innan statistiska studier av behandlingseffekter började genomföras. När de genomfördes, visade det sig t.ex. att åderlåtning var till skada, inte till nytta för patienterna. Gradvis började man anpassa behandlingsmetoderna till behandlingsforskningens resultat. Denna läroprocess tog ny fart efter andra världskriget och har på senare år effektiviserats genom införandet av systematiska utvärderingsmetoder (evidensbaserad medicin). Våra dagars sofistikerade utveckling av allt mera förfinade behandlingar hade varit helt otänkbar utan kliniska prövningar och medicinsk statistik.

Skillnaden är mycket stor mellan den hippokratiska medicinen och våra dagars medicin. Den förra grundades på läror som inte prövades empiriskt, den senare på en kombination av naturvetenskap och behandlingsforskning. Den förra var övervägande till skada för patienterna, och den andra övervägande till nytta. Att våra dagars vetenskapligt grundade medicin räknas som en fortsättning av den hippokratiska medicinen, trots dessa kontraster, beror på kontinuitet i själva yrkesutövningen. Det var hippokratiskt skolade läkare som genomförde övergången till det nya tänkesättet, och inte någon av deras konkurrenter (t.ex. homeopaterna). Varför det blev så har Wootton inget svar på. Hans bok väcker fler frågor än den besvarar. Men den har den stora förtjänsten att den anvisar en ny dagordning för medicinhistorien.