Fel om tolvstegsprogrammet

Ylva Bexell svarar Victor Moberger om Anonyma Alkoholister.

I Folkvett 2012:4 finns en artikel under rubriken ”Tolv steg på lös grund” där Victor Moberger kritiskt granskar Anonyma Alkoholisters (AA) program för tillfrisknande från alkoholism.

Moberger målar upp en bild av AA som är fylld av missförstånd och fördomar. Programmet har helt brutits loss både ur sin historiska och sin idémässiga kontext. Författaren ställer i sin artikel upp illa underbyggda föreställningar och antaganden om vad AA står för, benämner detta ”tolvstegsideologin” och prövar sedan denna ”ideologi” mot ett antal kriterier för pseudovetenskap. Av sju kriterier för pseudovetenskap anser han sex vara uppfyllda. Men vem – förutom artikelförfattaren – har någonsin påstått att AA:s program för tillfrisknande har gjort anspråk på att ha något med vetenskap att göra?

Moberger drar också slutsatsen att AA lämnar vilseledande information på sin hemsida och i sin litteratur, då hans bild av AA inte stämmer med vad rörelsen säger om sig själv. En något mer ödmjuk inställning hade kanske fått Moberger att fundera på om han själv kan ha missförstått något. Min avsikt med detta bemötande är inte att diskutera behandlingsindustrin och dess tillämpning av AAs program. Inte heller har jag för avsikt att polemisera med de vetenskapliga studier som gjorts av den s.k. Minnesota-modellen. Jag vill här endast lägga tillrätta några av de mest grundläggande missuppfattningar som förekommer i artikeln rörande Anonomya Alkoholister (AA) och vad rörelsen står för, och som avspeglas i rörelsens litteratur.

Problematiskt är framför allt att författaren blandar ihop AA-rörelsen med behandlingsindustrin. Han hävdar att det finns en direkt anknytning mellan dessa och att de skulle ha en gemensam ideologi. Att Moberger inte redovisar annat än ett eget påstående till stöd för detta grundläggande antagande utgör en avsevärd brist i fakta­under­laget. För dem som har erfarenhet av båda är skillnaderna både avsevärda och fundamentala. AA-litteraturen behandlar också ingående relationen och gränsdragningen gentemot dem som använder programmet kommersiellt, liksom till andra institutioner och företag.1 Förvisso använder delar av behandlingsindustrin vissa bitar av AA:s program. Många behandlingsföretag, oavsett behandlingsmetoder, uppmanar också sina klienter att delta i AA-möten. Det är dock inget som AA-rörelsen vare sig har förespråkat eller kan påverka.

AA:s ursprung
AA har aldrig gjort anspråk på att ha en vetenskaplig metod för tillfrisknande från alkoholism, utan baserar sitt program för tillfrisknande helt på de erfarenheter och kunskaper om alkoholism som fanns i USA i mitten av 1930-talet. Bill W, en av AA:s grundare, vårdades för alkoholism vid flera tillfällen på Town’s hospital i New York, den tidens specialistklinik för alkoholmissbruk. Hans läkare bedömde honom dock som ett hopplöst fall som förmodligen snart skulle dö av sitt drickande.

För de allra mest hopplösa fallen, för vilka inte någon behandling eller den mest uppriktiga vilja i världen att sluta dricka hade hjälpt, kände man i USA på 1930-talet inte till något som kunde få slut på dryckenskapen annat än en kraftfull religiös omvändelse. Idén kom bl.a. från Carl G. Jung som hade behandlat en patient, Rowland H, under lång tid och utan framgång för alkoholism.2 En bärande idé i AA blev således att man försökte framkalla en sådan kraftfull omvändelse och en genomgripande personlighetsförändring för att på detta sätt uppnå varaktig nykterhet. I det avseendet var de personliga religiösa preferenserna av underordnad betydelse.

AA är i sin litteratur öppen med att det mesta som legat till grund för AA:s tolv steg och traditioner är lånegods från kristna rörelser,3 men betonar att man inte har några synpunkter på hur den enskilde medlemmen utformar den ”högre kraft” som ingår som en del av programmet. AA är representerat i olika trossystem över hela världen. Stora boken föreslår att den som tillhör något religiöst samfund söker sig dit, och om man har svårt med det religiösa kan man se AA-gruppen som en kraft som är större än den egna, eller hitta någon annan lösning efter eget gottfinnande.4 Eftersom AA inte gör anspråk på att ha uppfunnit 12-stegsprogrammet står det också var och en fritt att använda hela eller delar av programmet för vilket ändamål som helst.

En annan bärande idé som tillkom tidigt i AA-rörelsen är värdet av identifikation, att dela sina erfarenheter med en annan alkoholist genom framför allt AA-möten, samt att hjälpa andra alkoholister att bli nyktra. En central ståndpunkt inom AA är emellertid att medlemmarna är lekmän och inga experter på alkoholism ur ett vetenskapligt eller medicinskt perspektiv.5 Sättet att förmedla AA:s program är att dela med sig av sina egna erfarenheter av att tillämpa programmet på sig själv och i sitt liv.6

Vad som är unikt för AA är således den personliga erfarenheten som medlemmarna har av alkoholism och förmågan att nå fram till den aktiva alkoholisten på det känslomässiga planet som få andra kan. AA betonar i sin litteratur att man baserar sitt program på de egna personliga erfarenheterna av vad som visat sig fungera i praktiken för de ca 100 första som tillfrisknade i AA:s program. Det urval som AA har baserat och fortsätter att basera sina erfarenheter på är de personer som kommit till AA och som stannat kvar, liksom de som återkommit efter ett återfall. Många som kommer till AA väljer att inte stanna, som Moberger helt riktigt påpekar. Det finns således inget som säger att AA:s medlemmar utgör ett representativt urval av de alkoholberoende. AA har heller aldrig utgivit sig för att utgöra ett representativt urval ur denna aspekt.

AA och sjukdomsbegreppet
Den bild som förs fram i artikeln av hur AA definierar sjukdomsbegreppet är också felaktig och stämmer inte med vad som beskrivs i AA:s litteratur. Till skillnad från Moberger beskriver Stora boken alkoholismens komponenter inte som tre, utan som två, ingående delar. Den första delen är något som kan liknas vid en fysisk allergi (det oemotståndliga begäret efter mer alkohol efter det första glaset) och den andra delen något som brukar kallas mental besatthet (oförmågan att avstå från alkohol trots upprepade negativa konsekvenser). Så långt stämmer också beskrivningen i artikeln, men Moberger för sedan in en tredje komponent i sjukdomsbegreppet genom att påstå att det grundläggande problemet är en andlig komponent bestående av alkoholistens karaktärsfel. Det är, menar författaren, de känslor som karaktärsdefekterna för med sig som ligger bakom alkoholistens mentala besatthet av alkohol. Detta stämmer inte med beskrivningen i Stora boken eller AA:s övriga litteratur.7 Enligt denna8 skiljer sig alkoholistens karaktärsfel inte från människosläktets fel och brister i stort, även om det ibland anses att vissa karaktärsdrag kan vara särskilt framträdande hos alkoholister. Det är i stället bristen på kraft att stå emot det första glaset som definieras som alkoholistens problem, en oförmåga att med tillräcklig kraft återkalla minnet av den senaste fyllans katastrof, ett slags försåtligt alkoholistiskt vanvett. Det är också behovet av att få mer kraft, utöver den egna, som för AA mot en andlig lösning.9 Det första och andra steget i 12-stegsprogrammet lyder på originalspråk:

1. We admitted that we were powerless over alcohol – that our lives had become unmanageable2. Came to believe that a Power greater than ourselves could restore us to sanity

Vad erfarenheten har visat är att den självrannsakans- och gottgörelseprocess som är en del av den andliga lösningen i de tolv stegen (steg 4–9) ofta är särskilt välgörande för alkoholister. Många har lämnat bitterhet och trasiga relationer i kölvattnet av sitt missbruk. Med hjälp av de tolv stegen kan alkoholisten röja upp ”vrakgodset från det förflutna” och börja ett liv i nykterheten utan en tung belastning av det tidigare livet. Likaså innebär tolvstegsarbetet och de andliga principerna ett levnadssätt i strävan efter fredliga relationer med omgivningen och en, för nyktra alkoholister ofta särskilt välbehövlig, inre känslomässig stabilitet oavsett livets växlingar och andra yttre omständigheter.

Att jämföra alkoholister
En annan grundförutsättning i Mobergers artikel är att alkoholism skulle vara ett enhetligt begrepp definierat enligt diagnoshandboken DSM IV, och att det som gäller inom den population som diagnostiserats enligt denna metod torde vara tillämpbart på populationer valda utifrån andra definitioner av alkoholism. Denna tes kommer till uttryck när författaren försöker jämföra erfarenheter beskrivna i AA-litteraturen med statistik från modern sjukvård, och på basis av dem som klassats som alkoholberoende inom sjukvården, göra antaganden om förutsättningarna för AA-medlemmar att exempelvis kunna återgå till ett kontrollerat drickande. Det är långt ifrån säkerställt att dessa två grupper faktiskt är jämförbara.

AA:s definition av ”alkoholister av vår typ” skiljer sig avsevärt från bedömningskriterierna för alkoholberoende enligt DSM IV. En del av dem som kommer till AA har över huvud taget inte diagnostiserats som alkoholberoende av sjukvården. Andra som kommer till AA har utan egentlig framgång behandlats både länge och väl, enligt alla moderna vetenskapliga rön, inom sjukvården. Gemensamt för AA-medlemmar över hela världen är just identifikationen i beskrivningen av alkoholproblemet och en vilja att ha det som AA kan erbjuda.

AA och anti-intellektualismen
Moberger tar flera gånger upp att AA skulle vara anti-intellektuellt, förknippat med en auktoritetstro som han anser manifesteras i en vördnad för Bill W:s skrifter, särskilt Stora boken. Författaren menar också att AA betraktar det som ett sjukdomssymptom att ifrågasätta innehållet i denna skrift. Även i detta fall är bilden som målas upp felaktig och avsiktligt negativ. AA kan snarast sägas ha ett idéprogram för tillfrisknande från alkoholism som hålls samman av litteraturen, framför allt av Stora boken.

Stora Boken och andra centrala verk har behållits intakta för att undvika grundläggande betydelseförskjutningar, förmodligen på samma grunder som man väljer att inte skriva om Bibeln.

På samma sätt som Bibeln både är och bör Stora boken vara föremål för personliga tolkningar. Den drabbas, liksom Bibeln, av mer eller mindre kollektiva missförstånd baserade på en förändrad kontext sedan boken skrevs, liksom utifrån hur olika begrepp tolkats och översatts. Liksom Bibeln drabbas den också stundtals av högljudda och dogmatiska anhängare som anser sig besitta den enda sanna tolkningen av texten.
Om man studerar AA:s uppbyggnad som organisation finner man förmodligen att AA är närmast unikt anti-auktoritärt med den enskilda AA-gruppen som högsta enhet. ”Varhelst två eller tre alkoholister samlas för att bli nyktra kan de kalla sig en AA-grupp förutsatt att de som grupp inte har några andra band eller något annat syfte”.10 Ingen AA-medlem eller utomstående kan heller göra anspråk på att företräda AA, ej heller undertecknad. AA är inte, och har aldrig varit, en homogen eller idyllisk rörelse. Den är full av mänskliga fel och brister, motsägelser och interna motsättningar, något som också speglas i litteraturen. AA betonar därför mycket starkt i sina traditioner vikten av att arbeta för enighet, tolerans och självbestämmande, något som har fungerat förvånansvärt väl under de dryga 75 år som rörelsen har funnits.

Det finns heller inget i AA:s litteratur som är vare sig auktoritärt eller anti-intellektuellt, snarare tvärtom. AA:s program tilltalar och accepteras också i sin helhet av människor som både är vana vid och skolade i kritiskt tänkande. AA-medlemmar med lång nykterhet återfinns t.ex. även som medlemmar i Vetenskap och Folkbildning. Vad som emellertid betonas i Stora boken är att erfarenheten inom AA visar att varken förnuftsmässiga resonemang eller en ingående självkännedom är tillräckligt för att uppnå en varaktig nykterhet. Det behövs något annat, en mer djupgående personlighetsföränd­ring, som ligger på ett annat plan än det intellektuella.

Misslyckanden att bli nykter i AA
Moberger målar upp en bild av en rörelse som har en uppsättning kategoriska förklaringar till varför människor inte blir nyktra inom AA: ”de inte anses arbeta tillräckligt med de tolv stegen”. Likaså att AA skulle mena att de som blivit nyktra utanför AA inte skulle anses vara ”verkliga alkoholister”. Även detta påstående saknar stöd i någon källa som kan hänföras till AA.

Medlemmarna i AA beskriver ofta vägen till nykterhet på olika sätt. För en del har nykterheten kommit i form av starka inre upplevelser av andlig natur eller genom en djup inre kapitulation, för andra har nykterheten kommit successivt genom tragglande och nötande i de tolv stegen. Ytterligare andra förefaller att ha blivit nyktra bara genom att regelbundet gå på AA-möten. Ingen AA-medlem kan egentligen säga varför någon annan inte blir nykter. De kan däremot peka på luckor de kan se i personens tillämpning av programmet. Eftersom nykterheten inte riktigt anses ligga inom ramen för den mänskliga makten,11 uppmanas de som ännu inte har uppnått nykterhet att inte ge upp utan fortsätta komma tillbaka och göra så gott de kan i programmet, och att prova innan de förkastar. I linje med de andliga principer som AA är byggt på intar hoppfullheten en central plats. Jag har två personer i min omedelbara närhet som det tog fem respektive tre år att hitta en varaktig nykterhet i AA. Båda hade tidigare genomgått flera tolvstegsbehandlingar enligt den s.k. Minnesota-modellen. Jag har svårt att tro att de hade orkat fortsätta komma tillbaka till AA, trots upprepade återfall, om de inte hade haft AA-gruppens hoppfulla stöd och uppmuntran. En hoppfullhet som fanns där på möte efter möte, vecka efter vecka, månad efter månad, år efter år.

Även på 1930-talet var det känt att en del människor som drack för mycket kunde förmås att avstå eller minska sin konsumtion med tillräcklig motiverande behandling, men att det inte gick med alla. Det har, sedan tiden för AA:s bildade, bedrivits en omfattande forskning kring alkohol- och andra kemiska beroenden i samhället, inte minst i USA. Ett antal läkemedel och behandlingsmetoder har utvecklats under årens lopp. Dessa har hjälpt en del människor med alkoholproblem, men inget har haft en avgörande betydelse för behandlingen av alkoholism i stort. AA utgör sannolikt inte heller någon patentlösning på alkoholproblemet. Jag ifrågasätter inte Mobergers siffror som säger att drygt 3% av USA:s vuxna befolkning har besökt ett AA-möte för egna alkoholproblem medan rörelsen själv uppskattar att knappt 0,5% av befolkningen är medlemmar i AA. Det framgår dock inte av artikeln om personerna fortsatt att vara nyktra utanför AA eller om de återgått till drickande. Alkoholismens mycket komplexa problem fortsätter att gäcka både mänskligheten och vetenskapen. Vad AA erbjuder är en minst lika gäckande lösning – förmodligen inte för alla, men för dem som vill ha den.

Carl G. Jung skrev 1961 i ett brev till Bill W12 att, ”Som ni vet, på latin heter alkohol spiritus och vi använder samma ord för den högsta andliga erfarenheten liksom för vårt mest fördärvliga gift. Den lämpliga formeln kan därför skrivas: spiritus contra spiritum”.

Pseudovetenskap och AA
Det enda kriterium för pseudovetenskap som AA inte uppfyller, enligt Moberger, är det som säger att experimentet inte ska kunna upprepas. Att experimentet faktiskt kan upprepas får nog anses vara ett starkt argument som borde fått varje intresserad forskare att ställa sig frågan om de övriga frågorna skulle kunna vara felformulerade, eller om han har missat något annat väsentligt. Faktum är att AA har fungerat för miljontals alkoholister världen över sedan rörelsen startades. Många av dem som sitter på AA-möten med lång obruten nykterhet har tidigare behandlats utan framgång med allt som står den moderna vetenskapen till buds.

Det borde nästan säga sig självt att varje försök att pröva något så fullständigt ovetenskapligt som AA:s andliga principer utifrån kriterier för vetenskap är dömt att misslyckas. Det är lika meningsfullt som att testa olika aerodynamiska villkor på en bäver för att sedan konstatera att den inte ens duger till att lyfta från marken och flyga. Moberger har dessutom snickrat ihop ett beläte som han kallar bäver.

Den professionella missbruksvården behöver säkerligen utvärderas regelbundet och förses med en korrekt innehållsförteckning för att, som författaren säger, ”underlätta för den vårdsökande att kunna fatta ett autonomt och initierat beslut”. Det är också bra och viktigt att metoder som ska tillämpas inom ramen för svensk sjukvård faktiskt håller måttet ur vetenskaplig synvinkel. Huruvida 12-stegsprogrammet håller måttet för en sådan tillämpning, det varken kan eller vill jag uttala mig om. Och jag ifrågasätter inte heller de vetenskapliga studier rörande den s.k. Minnesota-behandlingens effektivitet som Moberger hänvisar till i sin artikel. Man måste emellertid göra skillnad mellan vilka vetenskapliga krav man kan och bör ställa på en kommersiell verksamhet (behandlingsindustrin) och på ideella sammanslutningar av privatpersoner i s.k. självhjälpsgrupper (AA). Den distinktionen saknas helt i Mobergers artikel.

AA är till skillnad från behandlingsindustrin en rörelse på ideell basis. Uppskattningsvis finns det ca 10 000 personer i Sverige idag som håller sig nyktra med hjälp av AA. I Stockholm finns ett hundratal AA-grupper registrerade på AAs möteslista. Det anordnas ca 200 AA-möten per vecka där. Rörelsen är självfinansierande och tar inte emot några bidrag från samhället eller från någon annan. AA har en ”innehållsförteckning” och medlemmarna försöker efter bästa förmåga tillämpa precis vad som står i dessa inledande texter och på AA:s hemsida (www.aa.se). Alla som vill veta mer om AA är välkomna att delta i ett öppet AA-möte. De som har en önskan att sluta dricka är välkomna till slutna AA-möten och kan kalla sig AA-medlemmar. Om man som alkoholist inte vill ha vad AA har att erbjuda kan man bara gå sin väg. Och om man går sin väg är man alltid välkommen tillbaka om man skulle ändra sig.

Noter
1. Se Tolv steg och Tolv traditioner, kapitlen som behandlar Traditionerna 4-11.
2. Beskrivet bl.a. i boken Hjärtats språk, del 3, och boken För det vidare, kapitlet ”Från helvetet till Bergets topp”.
3. Oxfordrörelsen spelade en central roll vid bildandet av AA och bidrog bl.a. till sättet att hålla AA-möten. Pastorn Samuel M Shoemaker (Episkopalkyrkan) och fader Ed Dowling (jesuit) var enligt Bill W de stora andliga bidragsgivarna till de tolv stegen, som anses ha uppenbara likheter med ignatiansk andlighet.
4. Tolv Steg och Tolv Traditioner, kapitlet ”Andra steget”.
5. ”Stora boken är inte ett inlägg i diskussionerna kring alkoholfrågan eller i dagens samhällsdebatt, inte heller gör vi anspråk på att representera medicinsk eller psykiatrisk kompetens. Vi vill med denna bok enbart berätta om ett program som för oss, idag omkring 2 miljoner alkoholister i hela världen, har inneburit ett nytt liv.” Ur inledningen till Anonyma alkoholister (Stora boken) – presentation av den svenska upplagan år 2001/2003.
6. Stora boken, kapitlet ”Att arbeta med andra”.
7. AA:s beskrivning av hur alkoholismen fungerar kommer ursprungligen från Dr Silkworth på Town’s hospital i New York, den läkare som behandlade Bill W. Silkworth skrev avsnittet ”Läkarens åsikt” i Stora boken.
8. Stora Boken, kapitlet ”Hur det fungerar”. Tolv steg och Tolv Traditioner, kapitlet ”Steg fyra”.
9. Stora boken, kapitlet ”Bills berättelse”.
10. AA:s fjärde tradition lyder: ”Varje grupp bör vara självstyrande – utom i angelägenheter som berör andra grupper eller AA som helhet.” Se vidare boken Tolv steg och tolv traditioner.
11. ”För dem som inte kan dricka måttligt återstår frågan hur de ska kunna sluta helt och hållet. Vi förutsätter givetvis att läsaren vill sluta. Huruvida en sådan person kan sluta utan att ha en andlig grund beror på i vilken utsträckning han eller hon redan har förlorat sin valfrihet att dricka eller inte dricka”, Stora Boken s. 61.
12. Brevväxlingen finns återgiven i sin helhet i Hjärtats språk, del 3.