Placeboeffekten och klassisk betingning

Ett gästinlägg av Robert Carroll, grundare av The Skeptic’s Dictionary.
Översättning Amanda Duregård. Texten postades ursprungligen på http://59ways.blogspot.se/.

Klassisk betingning är en slags inlärning, eller fysiologisk förändring. Det går ut på att man skapar en association mellan ett stimulus och en respons. Associationen stannar sedan kvar, och påverkar framtida upplevelser av liknande karaktär. En del fysiologisk respons är obetingad – det inträffar naturligt och oavsiktligt, som när du blinkar, ryggar tillbaka, eller börjar producera saliv i respons till smaken eller lukten av mat. Annan fysiologisk respons är betingad: en hund kan till exempel betingas att producera saliv när någon ringer i en klocka, eftersom hunden lärt sig associera klockan med mat (det kända experimentet med Pavlovs hundar). Hundar som injiceras med morfin börjar producera saliv, och de kan bli betingade att producera saliv av vilken injektion som helst (oavsett om det är morfin eller inte)

I de fall där en patient upplever smärtlindring utan att ha fått någon aktiv behandling, brukar man koppla orsaken till placeboeffekten. I en del av dessa fall kan en mer korrekt beskrivning vara att patienten har lärt sig att associera smärtlindring med att trycka på en knapp som utlöser en morfindos, eller med att få en morfininjektion. Jag vet av erfarenhet att självadministrerade morfinpumpar är designade för att förebygga överdoser. Patienten kanske trycker på knappen och upplever lindring, men när en viss mängd morfin har släppts ut så kommer det inget mer morfin när knappen trycks ner, oavsett vad patienten tror. Människor som injicerats med koksalt när de trott att de fått morfin, kan uppleva smärtlindring på grund av betingningen att förvänta sig lättnad efter injektionen.

Betingning och associativ inlärning – tillsammans med behandlarens förväntningar och självbedrägeri – kanske förklarar varför vissa djur verkar svara på reikihealing, homeopati och akupunktur. En kvinna som utför reikihealing på hästar skrev följande till mig: ”Djur har inga förutfattade meningar om reiki; inga förväntningar på behandlingen. Det finns ingen placeboeffekt för djur.” De som tror att inte djur kan svara på placebo bör beakta att det som ofta kallas placeboeffekt i själva verket är respons på en betingning. Betingning måste inte göras medvetet, och behöver inte heller innehålla moment som klappar eller ringande i en klocka. Det behöver inte heller innehålla tro eller övertygelse. Ritualerna som en veterinär eller djurägare går igenom med ett djur när det är sjukt eller skadat kan ha en betingande effekt.

Betingning kan involvera mycket mer än uppenbara faktorer som att få en injektion, ta en tablett, eller bli vidrörd på ett område som smärtar. Betingning kan innehålla det skådespel som en medicinsk miljö och medicinska ritualer utgör, inklusive vita rockar, medicinsk jargong, och användningen av medicinska apparater. Dessa omständigheter, och behandlarens uppträdande, påverkar patientens förväntningar på behandlingen. Och patientens förväntningar har visat sig spela en viktig roll för många olika behandlingars effektivitet. Klassisk betingning är ”hypotetiskt antaget att vara den primära triggermekanismen bakom placeboeffekten/…/vilken måste läras in innan den kan manifestera sig…” (Bausell 2007: 131). När betingning kombineras med önskan och motivation om förbättring, förstärks placeboeffekten för både aktiva substanser och sockerpiller.

Ett vanligt missförstånd när det gäller placebo är att patienten måste tro att det overksamma medlet den får är en aktiv substans. Många tror att placeboeffekten enbart finns ”i huvudet” men det är inte mer sant än att människors fysiologiska och beteendemässiga reaktioner när de får i sig vad de tror är alkohol eller narkotika, skulle vara enbart i deras huvuden. Människor kan betingas att svara fysiologiskt och beteendemässigt till placebos ”genom att få aktiva droger vid upprepade tillfällen” (Bausell 2007: 132) och på hypnos genom inlärd förväntan.

Antonella Pollo et al. visade att placebo kan hjälpa personer med allvarlig smärta och Martina Amanzio et al. (2001) demonstrerade att ”åtminstone delar av den fysiologiska grunden för placeboeffekten är av en opioid natur”. Det vill säga, vi kan betingas att frigöra kemiska substanser som endorfiner, katekolaminer, kortisol och adrenalin. En möjlig orsak till att människor rapporterar smärtlindring efter både akupunktur och sham-akupunktur är att båda är placebos som stimulerar opioidsystemet.

Donald D. Price, expert på smärta, har visat att betingning och förväntan signifikant påverkar upplevelsen av smärta och smärtreduktion. R. Barker Bausell spekulerar om att eftersom den största tillgången som utövare av komplementär och alternativ medicin (KAM) har är deras förmåga att sprida hopp, kan ”sådana behandlingar kan inte framkalla något mer än en förväntan om resultat, genom fulländade förklaringar, löften och ceremonier.” (2007: 149). Han noterat också att smärtstillande medel som skrivs ut av din läkare får olika effekt beroende på dina tidigare erfarenheter och förväntningar. Många anhängare av energimedicin misstar effekten av klassisk betingning, eller förväntan på lindring som i sin tur leder till minskad oro och stress, med att energimedicinen i sig har effekt som framkallats av att man lyckats manipulera någon slags mytisk energi.

I sin bok, Women Aren’t Supposed to Fly: The Memoirs of a Female Flight Surgeon, berättar Dr Harriet Hall om en patient med vasektomi som gick igenom en operation utan narkos, eftersom han av misstag injicerats med saltlösning istället för med Lidokain. Hon berättar också om en kvinna som blev av med sina svåra huvudvärksskov efter att ha injicerats med saltlösning. Den senare svor att Demerol (Petidin) var det enda som hade fungerat på henne, men hon hade betingats att uppleva smärtlindring när hon fick en spruta.

Så nästa gång du undrar över hur healers kan bota människor bara genom att vidröra någon eller genom att vifta med händerna över en kroppsdel, eller genom att yttra en meningslös besvärjelse: tänk på att kanske, bara kanske, kan det vara en betingad respons som löses ut. Du behöver inte kalla det placeborespons, men om du gör det, ta inte för givet att klassisk betingning är den enda förklaringen till placeboeffekten. Det kan finnas andra förklaringar till en del placeborespons, och frågan kan vara mer komplicerad än du tror. Det är osannolikt att ”healaren” tog bort blockeringar i patientens qi, frammanade hjälp från en övernaturlig varelse, överförde sin animala magnetism, släppte lös en levande kraft i vattnets minne, eller raderade smärtminnen genom att ta på din mage. Kom ihåg det gamla ordspråket: när du hör hovslag, så tänk häst, inte zebra. Tja, när du hör om magisk healing, tänk klassisk betingning, naturlig tillbakagång av symptom, feldiagnosticering, fluktuerande symptom, patienters inställsamhet och underkastelse, eller en mängd andra saker. Din första reflex är kanske att tänka magi eller mirakel, men de första reflexerna kan bero på tillgänglighetsbias. Om du söker sanningen så vill du kanske överväga alternativa förklaringar till den som din intuition ger dig.

  • Marina Szöges

    Jag har läst blogginlägget och ber att få svar på några frågor som uppstod, angående djurens påstådda placeboreaktion.

    ”Ritualerna som en veterinär eller djurägare går igenom med ett djur när det är sjukt eller skadat kan ha en betingande effekt”
    Fråga: Hur vet djuret att det är en ”ritual” för att göra det friskt. Och exakt hur anser man då att djuret tänker?

    Detta ovan motsäges det som står i nästa stycke i blogginlägget:

    ”Och patientens förväntningar har visat sig spela en viktig roll för många olika behandlingars effektivitet. Klassisk betingning är ”hypotetiskt antaget att vara den primära triggermekanismen bakom placeboeffekten/…/vilken måste läras in innan den kan manifestera sig……När betingning kombineras med önskan och motivation om förbättring, förstärks placeboeffekten”

    Fråga; Hur har man lärt djuret att få denna förväntantan, utan att ha lärt in den klassiska betingningen, eller anser man att för djur räcker det med ritualer och det behövs ingen ”förväntansinlärning för att få en placeboeffekt?

    Likaså står det att ”Människor behöver ha önskan och vara motiverade för att få en placeboeffekt”. Men detta skulle alltså inte behövas hos ett djur för där räcker det med ritualer?

    Fråga: Hur kan djuret veta att ritualen syftar till att göra det friskt och inte att avliva det?

    Pavlovs hundar kanske kan ge mig ett bra svar, om man litet slarvigt får göra jämförelse mellan mat och skolmedicin, för då kanske detta kan stämma; ”Människor kan betingas att svara fysiologiskt och beteendemässigt till placebos genom att få aktiva droger vid upprepade tillfällen”

    Reflektion: Stämmer detta borde det räcka med att veterinären ger djuret en behandling några gånger, och djuret blir friskt. Och nästa gång djuret blir sjuk, räcker det med att veterinären visar sig – och se där, där kom den betingande reflexen/effekten.

    Viktigt skulle troligen vara att veterinären besöker djuret eller djuret kommer till veterinärkliniken och att veterinären gör exakt på samma sätt som han gjorde alla gånger tidigare och minst lika viktigt djurägaren också rituellt gör på samma sätt som förra gången. – Alltså samma ritual varje gång om/när djuret blir sjukt. Och inte att förglömma – alla gånger djuret träffar veterinären måste vara lustfyllda, det får inte till exempel göra ont. (För hur skulle det ha gått med Pavlovs hundar, om de istället hade fått smäll på nosen varje gång när klockan ringde?)

    Fråga: Men frågan är, räcker detta för att ett djur skall bli friskt, alltså positiva ritualer???

    Har ni frågat en veterinär om det fungerar? Jag menar om ritualer fungerar för att bota ett sjukt djur borde även en veterinär ha den erfarenheten, för annars blir det ju bara en teori, utsprungen ur skeptiska hjärnor, för att förklara varför homeopati och healing fungerar på djur.

    Slutligen undrar jag om placeboeffekt och placeborespons är samma sak, eller skiljer de sig åt och i så fall på vilket sätt?

    Tacksam för svar
    Marina Szöges

  • Per Edman

    Ber om ursäkt för dröjsmålet med publicering av Marinas fråga. Jag vill påpeka att jag inte har redigerat något av hennes inlägg, bland annat länken till dagenshomeopati lämnades så som den skrevs in och är alltså inte någon URL.

    Marina, från vem förväntar du dig svar? Kanske får du snabbare svar på en direkt fråga till Bob Caroll på sajten där texten först publicerades, på engelska: http://59ways.blogspot.se/2012/03/classical-conditioning-and-placebo.html

    Om du vill skulle vi kunna översätta din fråga och sedan översätta hans svar. Är det något du skulle föredra?

    / Per

  • Marina Szöges

    Ni får gärna stryka de inlägg som är dubbla och sedan för övrigt svara gärna på mina frågor.

    Jag föredrar att få svar från någon i VoF, tack.

    Hälsningar
    Marina Szöges

  • Per Edman

    Hej Marina,

    Jag har tagit bort de två upprepade inläggen.

    När det gäller dina frågor vore jag inte till mycket hjälp, och även när medlemmar ur föreningen eller styrelsen svarar, så är det ofta med hjälp av experter inom fältet, som Bob Carroll här ovan. Jag utgår ifrån att du inte vore besviken av ett sådant svar.

    Men för att redan nu försöka besvara dina frågor:

    ”Hur vet djuret att det är en ”ritual” för att göra det friskt. ”
    För att det har hänt förut. Om djuret när det är sjukt sätts in i ett visst sammanhang och behandlas på ett visst sätt, känns detta sammanhang och behandling igen vid senare tillfällen och djuret (och människor för den delen) kan uppleva en betingad effekt som resultat av den bekanta situationen. Det du frågar efter förtydligas också i stycket som följer omedelbart efter den text du citerade, det fjärde från toppen.

    ”Och exakt hur anser man då att djuret tänker?”
    Betingning är inte en medveten reaktion, så vad djuret tänker under tiden spelar inte in. Inte heller människor behöver tänka på något särskilt för att placebo skall fungera på dem, och människor kan vi fråga om saken.

    ”Detta ovan motsäges det som står i nästa stycke i blogginlägget:”
    Du citerar en del av stycket, men det verkar inte motsäga någon del av det föregående stycket. Det står att betingning antas vara den primära triggern, och att den måste läras in, alltså som jag skriver ovan: Djuret känner till situationen, eftersom djuret befunnit sig i liknande situationer, ritualer, tidigare och då fått lindring. Det står dessutom att placeboeffekten kan förstärkas av önskningar och motivationer om förbättring. Vilka önskningar och motivationer djur har, kan vi inte på något motsvarande sätt som människor, fråga dem om.

    ”Fråga; Hur har man lärt djuret att få denna förväntantan, utan att ha lärt in den klassiska betingningen, eller anser man att för djur räcker det med ritualer och det behövs ingen ”förväntansinlärning för att få en placeboeffekt?”
    Det låter rimligt att placeboeffekten skulle vara mindre på djur som aldrig varit i en vårdande situation förut och därför inte betingats att reagera på ett visst sätt. Det låter till och med som ett testbart scenario, om än något oetiskt, om man valde att behandla ett djur som för första gången upplever en allvarlig sjukdom, med placebo.

    ”Likaså står det att ”Människor behöver ha önskan och vara motiverade för att få en placeboeffekt”. Men detta skulle alltså inte behövas hos ett djur för där räcker det med ritualer?”
    Nej, så står det inte i artikeln. Det står att betingning kombinerad med önskan och motivation om förbättring förstärker placeboeffekten för aktiva substanser och sockerpiller.

    ”Fråga: Hur kan djuret veta att ritualen syftar till att göra det friskt och inte att avliva det?”
    Se tidigare svar.

    ”Pavlovs hundar kanske kan ge mig ett bra svar, om man litet slarvigt får göra jämförelse mellan mat och skolmedicin, för då kanske detta kan stämma; ”Människor kan betingas att svara fysiologiskt och beteendemässigt till placebos genom att få aktiva droger vid upprepade tillfällen””
    I båda fallen handlar det om en omedveten fysiologisk respons, så det är inte ens en jämförelse utan exakt samma effekt.

    ”Reflektion: Stämmer detta borde det räcka med att veterinären ger djuret en behandling några gånger, och djuret blir friskt. Och nästa gång djuret blir sjuk, räcker det med att veterinären visar sig – och se där, där kom den betingande reflexen/effekten.”
    I extrema fall kan man säkert skala av den betingade responsen till att endast veterinärens uppdykande kan fungera som en trigger för välmående och effekt på smärtupplevelsen, men om man vill göra patienten frisk på riktigt bör behandlingen kombineras med verksamma medel för största möjliga effekt, hellre än att nöja sig med placebo.

    Håller du med om det?

    ”(För hur skulle det ha gått med Pavlovs hundar, om de istället hade fått smäll på nosen varje gång när klockan ringde?)”
    Det vet nog alla som sett en slagen hund hur det går för dem. Så fort en människa höjer armen, eller rösten, skyggar hunden tillbaka. Men hur hade det gått om Pavlovs hundar hade fått en smäll på nosen varannan gång klockan ringde? Hade både salivet och urinet börjat rinna samtidigt? Vem vet. Förhoppningsvis kommer ingen att börja slå hundar i forskningens namn, bara för att se om nocebo har samma förväntanstriggers som placebo.

    ”Fråga: Men frågan är, räcker detta för att ett djur skall bli friskt, alltså positiva ritualer???”
    Nej. Placebo har störst effekt på smärtupplevelse, det har försumbar effekt på virus, bakterier och brutna ben. Se bara på hästen Pinnen. Han mådde kanske bättre när homeopaterna hade varit och hälsat på, men han dog ändå utmärglad i oändliga smärtor.

    ”Har ni frågat en veterinär om det fungerar? Jag menar om ritualer fungerar för att bota ett sjukt djur borde även en veterinär ha den erfarenheten, för annars blir det ju bara en teori, utsprungen ur skeptiska hjärnor, för att förklara varför homeopati och healing fungerar på djur.”
    Om healing och homeopati hade fungerat, hade dess effekt varit bättre än placebo, inte precis lika bra.

    ”Slutligen undrar jag om placeboeffekt och placeborespons är samma sak, eller skiljer de sig åt och i så fall på vilket sätt?”
    Placeboeffekten är såvitt jag förstår ett samlingsnamn på hela effekten, från betingning till trigger till effekt, medan respons är effekten, hur man reagerar på behandlingen, men som sagt är jag inte bäst lämpad att svara på den frågan.

    Hälsningar,

    / Per

  • Dan Larhammar

    Kan bara instämma i Pers förklaringar av placeboeffekt genom betingning och förväntan. Placeboeffekt och placeborespons kan nog betraktas som samma sak. En utmärkt text som beskriver placeboeffekter på djur finns här:
    http://www.svf.se/Documents/Sällskapet/Initiativärenden/Alternativmedicinska%20behmetoder%20för%20djur%20120220.pdf